Аудио от алкоголизма

Аудио от алкоголизма

Лечение алкоголизма — стенограмма прямого эфира «Радио Свобода»

Стенограмма прямого эфира на радиостанции «Радио Свобода» 13.08.2005 г.
Ведущая программы «Ваше здоровье» Ольга Беклемищева

Лечение алкоголизма

Алексей Александрович Магалиф, Ольга Беклемищева, Евгений Алексеевич Брюн (слева-направо)

Ольга Беклемищева: Сегодня мы говорим о лечении алкоголизма. В программе участвуют доктор Евгений Алексеевич Брюн, главный нарколог Москвы, доктор Алексей Александрович Магалиф, главный врач клиники психологической адаптации, психиатр-нарколог, и Дмитрий, представитель движения "Анонимные алкоголики". Так что, я надеюсь, тему мы сможем рассмотреть с разных сторон. И, как всегда, по телефону из Америки в нашем разговоре принимает участие наш постоянный медицинский эксперт профессор Даниил Борисович Голубев.

Первым делом я хочу спросить Евгения Алексеевича Брюна, главного нарколога. Скажите, пожалуйста, а есть какие-то статистические данные, сколько всего алкоголиков в России?

Евгений Брюн: Статистические данные есть. Нет понимания, сколько алкоголиков в России. Есть разные системы подсчета, и первая система подсчета - это количество учтенных больных:

Ольга Беклемищева: Тех, кто стоит на учете?

Евгений Брюн: Сейчас нет учета, есть так называемое диспансерное наблюдение. Вот в Москве их стоит на диспансерном наблюдении 98 тысяч. Ну, будем считать - 100 тысяч. Есть поправочный коэффициент - умножаем на два, и примерно получаем, что около 200 тысяч алкоголиков в городе Москве должно быть на 10 миллионов. Но это те больные алкоголизмом, которые имеют ярко выраженные клинические проявления этого заболевания. Есть другая система подсчета, она давно сформировалась экспериментальным путем: считается, что примерно 2 процента населения, популяции, там, где свободно продается алкоголь, должны страдать алкоголизмом. И есть третья система, она, мне кажется, ближе к западной, американской системе подсчета, и они считают, что примерно 10-15 процентов популяции в тех странах, где свободно продается алкоголь, имеют проблемы с алкоголем. Они не говорят - алкоголизм, а они говорят: есть проблемы с алкоголем.

Наверное, это близко: 2 процента - клинические случаи, которые, как правило, лежат в больницах наркологических и получают активное лечение, и примерно 10-15 процентов популяции - которые не обращаются за наркологической помощью, но имеют эти проблемы.

Ольга Беклемищева: 10-15 процентов - это, наверное, очень много. Дмитрий, а скажите, пожалуйста, собственно говоря, по вашему опыту, что приводит человека к алкоголизму?

Дмитрий: Естественно, я говорю за себя, и могу сказать, что перед приходом в "Анонимные алкоголики" было уже, как говорится, дно. То есть социальной адаптации никакой не было, и, проще сказать, если я смотрел на кошек и собак, я им завидовал, я хотел бы, чтобы я так же жил. То есть у меня не было желания не пить, я все равно пил, не было желания просто что-то делать, такое амебное состояние. На тот момент, когда я туда пришел, у меня было вот такое состояние. У меня диагноза не было, я не проходил наркологических вот этих исследований, и мне диагноз никто не ставил. У меня и денег на тот момент, естественно, уже не было. Ничего - ни друзей, ни денег, я развелся. И меня порадовало, что, оказывается, единственное условие для того, чтобы стать членом "Анонимных алкоголиков", - это желание бросить пить, и это бесплатно.

Ольга Беклемищева: А оно у вас было.

Дмитрий: У меня было на тот момент желание поменять качество жизни. И первое время думал, что если я найду работу, то у меня все изменится, найду девушку, работу и тому подобное. Потом со временем я понял, что это иллюзия, мне это не помогло. Потому что я в своей жизни и работу менял, и выгоняли, и машина у меня была, и продавал я ее за долги, и женат я был, и девушка была, но не было стимула какого-то, чтобы мне помогло.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Дмитрий. Господа доктора, я думаю, что нарисована достаточно типичная картина. Евгений Алексеевич:

Евгений Брюн: Ну, сценариев развития алкоголизма достаточно много. Вообще, мы думаем, что каждая судьба алкоголика - это индивидуальная судьба. И я объясню, почему я так говорю. Сколько способов ухода в алкоголизм, столько способов и ухода из алкоголизма. Поэтому очень часто какие-то методики оказываются неэффективными, если применяются к большому числу людей. Вот опять-таки возьму западный опыт. Считается, что самые лучшие программы реабилитации не охватывают более 5 процентов больных алкоголизмом.

Ольга Беклемищева: Внутри себя алкоголизм так же многообразен, как атом.

Евгений Брюн: Да, многообразен. Есть биологические предпосылки, не будем вдаваться в биохимию головного мозга, это довольно сложно и, наверное, не нужно сегодня. Но есть различные биохимические предпосылки, генетически обусловленные предпосылки развития алкоголизма, есть психологические проблемы, которые в раннем детстве формируются и приводят к алкоголизму. Есть факторы риска, которые формируются в детском саду, в школе, в референтной группе подростков в процессе социализации и так далее. И вот при накоплении различных факторов риска этот процесс реализуется в виде зависимости.

Ольга Беклемищева: Доктор Магалиф, вы, насколько мне стало понятно из наших предварительных бесед, занимаетесь в основном индивидуальной психотерапией. А вот по Вашей оценке то, что рассказывал Дмитрий, типично или, действительно, все по- разному?

Алексей Магалиф: Евгений Алексеевич уже сказал, что причин очень много, которые приводят к развитию алкогольной зависимости. Но я скажу о том контингенте пациентов, с которыми мне приходится общаться в своей повседневной практике. Как правило, это люди активного возраста, от 25 до 50 лет, это люди во многом социально адаптированные, семейные, как правило, они имеют хорошую работу. И у них, когда они приходят к врачу, изначально уже есть достаточно четкая установка на трезвость. Как правило, их приводят к алкоголизму не какие-то социальные проблемы, а проблемы психологического состояния. Очень многие из них - это люди, которые страдают различными депрессивными расстройствами, причем часто очень тяжелыми. Поэтому в практике приходится сталкиваться именно со смешанными состояниями, где есть депрессия, осложненная алкогольной зависимостью. Также у подобной категории людей очень большие проблемы с образом жизни, они практически не умеют отдыхать, не умеют снимать стрессовые состояния, которые накапливаются не только от ударов судьбы, но и от повседневной их жизни, профессиональной жизни. Отсюда нами как бы выделена условная форма вечернего алкоголизма, очень распространенная сейчас у части активно работающих людей, когда вечером люди приходят после работы и снимают стресс, напряжение, улучшают свой сон определенной опьяняющей дозой алкоголя. А в конце недели - в пятницу вечером и в субботу - они употребляют достаточно высокие дозы алкоголя.

Ольга Беклемищева: И надо сказать - я могу сослаться на те письма, которые мы получили на сайте, - та форма алкоголизма, о которой говорили вы, вечерняя, к сожалению, очевидно, серьезно распространена.

Алексей Магалиф: И при этом, к сожалению, значительное количество людей, которые страдают подобной формой зависимости, не признают себя больными и не хотят обсуждать свою проблему со специалистом.

Ольга Беклемищева: Вот это очень интересный момент. К сожалению, это характерно, насколько я понимаю, для очень многих людей, да? Вроде бы я пью, но я не алкоголик - так?

Алексей Магалиф: Да, потому что в сознании большинства алкозависимых людей это не болезнь, а уж тем более не биологическое заболевание. Поэтому в основном люди ассоциируют алкоголизм с проблемой поведения: если я хожу на работу, зарабатываю деньги, прихожу домой - значит, я здоров; а вот если я упаду под забором или совершу какое-то правонарушение - значит, мне пора лечиться. К сожалению, часто человек приходит к врачу не за лечением болезни, а за исправлением своего собственного неправильного поведения. Отсюда, кстати, и те формы помощи, которые существуют на сегодняшний день.

Ольга Беклемищева: И мы их обязательно обсудим. Евгений Алексеевич, к вопросу о вечернем алкоголизме.

Евгений Брюн: У доктора Магалифа особый контингент больных алкоголизмом, и, наверное, в течение длительного времени, я думаю, у них частичная критика все-таки есть, иначе бы они не пришли.

Алексей Магалиф: Безусловно.

Евгений Брюн: Они осознают проблему, другое дело, что им трудно с этим бороться. Как правило, это средние и мелкие бизнесмены, это какие-то администраторы, менеджеры среднего звена, как любят сейчас говорить, - это те люди, которые ходят в частные клиники. Государственная наркология, к сожалению, имеет дело совершенно с другими людьми - с теми людьми, которые уже все пропили, у которых ничего нет, у них часто нет ни семьи, ни квартиры, их обманули в свое время, они выброшены на улицу, у них нет работы. И те 2 процента, о которых я в начале программы говорил, очень часто это именно такие люди. Это самый тяжелый слой наших больных, которые нуждаются в длительной не только медицинской, но и психологической, и социальной опеке. Их надо брать за руку и вести. Часть наших больных - извините, это старый такой психиатрический термин - колониальные больные.

Ольга Беклемищева: Что это значит?

Евгений Брюн: Это вот раньше был такой термин, сейчас мы его не используем, но он очень емкий. Это люди, которые не могут выйти за пределы лечебного учреждения, и для них нужно создавать некие коммуны, реабилитационные центры, в которых они могут находиться не только месяцами, но и годами.

Ольга Беклемищева: Это нечто вроде гетто?

Евгений Брюн: Нет, это "весь мир в капле". То есть там полноценная жизнь, но она немножко огорожена.

Ольга Беклемищева: И Дмитрий хотел что-то добавить.

Дмитрий: Я внимательно послушал своих собеседников, и могу сказать, что все было сказано, но об одной части не сказали. Социальные, биологические причины существуют, но есть еще духовный аспект этой болезни. Не то что религиозный, а именно духовный. Я когда пришел, у меня был внутри просто вакуум, то есть там не было ничего, и когда мне сказали, что работа работой, отношения отношениями, друзья и все остальное будет, но на первый момент все-таки оставайся трезвый и живи сегодняшним днем. То есть как бы один из принципов нашей рекомендации, чтобы оставаться трезвым (их несколько), - это духовный аспект.

Когда у меня эта проблема обозначилась, мне даже родители сказали: "Пойти покрестись". Я считал, что я невезучий по жизни, кто-то меня сглазил, и от этой невезучести что еще остается делать - только пить. И я пошел покрестился и думал, что все будет нормально. Через три недели, как полагается, я опять пил. И я понял, что что-то все равно не так. И действительно, когда я пришел, мне предложили: веруй в того, кого ты хочешь. Там даже написано - "Бог как я его понимаю". То есть не надо к какой- то конфессии принадлежать, а веруй в того, в кого ты хочешь, это уже твое личное право, и оно оберегается. Меня, слава богу, никто никуда не тащил какие-то обряды делать, что- то такое.

И какие-то самые простые принципы потихонечку начали входить в меня, и я начал что-то делать. Но самый главный для меня был принцип, что я начал отходить от себя, лично от себя, и помогать другому такому же человеку, страдающему этой болезнью, опыт передавать, знания, силу, надежду, любовь - все, что могу, чтобы он оставался трезвым. И самое интересное, я заметил, что, помогая ему, я сам остаюсь трезвым. Вот это было открытие для меня.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Дмитрий. Евгений Алексеевич хотел что-то расшифровать.

Евгений Брюн: Нет-нет, я хотел добавить. Дело в том, что совсем недавно патриарх Алексий Второй одобрил, благословил деятельность вот этой реабилитационной системы взаимопомощи "Анонимных алкоголиков" и рекомендовал при каждом приходе создавать такие группы.

Ольга Беклемищева: Ну, это замечательно.

Евгений Брюн: Это очень важный момент, потому что как бы в той программе, 12-шаговой, о которой Дмитрий говорил, там действительно есть такой момент: мы веруем во Всевышнего, как мы его понимаем. А поскольку мы живем все-таки в православной стране в основном, вот у Дмитрия какие-то свои представления по этому поводу, но очень часто мы имеем дело с простыми православными людьми, верующими, и они готовы идти в церковь и там получать помощь в группах, организованных по принципам "Анонимных алкоголиков". Вот это очень важный момент.

Ольга Беклемищева: Это хорошая новость. Дмитрий что-то хотел добавить, но я сначала спрошу Алексея Магалифа. А ваши, будем говорить, более благополучные пациенты верят в Бога?

Алексей Магалиф: Ну, это очень интимный вопрос, и далеко не каждого я могу об этом спросить.

Ольга Беклемищева: Но по вашим ощущениям?

Алексей Магалиф: Так как я работаю с пациентами на протяжении длительного периода времени, то, как правило, если беру на реабилитационную программу пациента, работаю с ним не меньше года, поэтому, конечно, здесь уже можно выяснить духовную составляющую личности того или иного человека. Я не могу сказать, что абсолютное большинство верующие, но, тем не менее, духовная работа подразумевает, кстати, и работу врача-психотерапевта во время реабилитационного процесса. Мы не только лечим как врачи традиционными методами психотерапии, не только назначаем лекарственные препараты, но, в том числе, особенно на более поздних этапах, когда речь идет уже о формировании устойчивой ремиссии, мы работаем как психологи. Как правило, с пациентом надо обсудить какие-то проблемы его личной жизни, семейных отношений, его мировоззрения, поговорить о том, о чем он не поговорит с приятелями, друзьями, с женой, то есть обсудить какие-то интимные стороны его жизни, включая вопросы веры. Именно подобный вариант сотрудничества врача и пациента может в конечном счёте и привести к глубокому выздоровлению.

Ольга Беклемищева: Спасибо. И сейчас я хочу спросить нашего американского участника передачи, профессор Голубев, а как относятся к проблеме алкоголизма в Соединенных Штатах Америки?

Даниил Голубев: Согласно ориентировочным подсчётам, в США насчитывается не менее 5 миллионов клинически выраженных алкоголиков, то есть каждый пятидесятый американец. Помимо этого, по меньшей мере 7 миллионов человек с трудом контролируют своё потребление алкогольных напитков и нуждаются в наблюдении и помощи. По количеству смертных исходов алкоголизм в США не самый главный "убийца". Вследствие ожирения, например, гибнет значительно больше людей. Но социальные последствия алкоголизма в Америке, как и во всех других странах, весьма значительны, и они хорошо известны. Особенно опасным и увеличивающимся по своей интенсивности является пристрастие к алкоголю, как и к наркотикам, подростков и молодёжи.

Причины алкоголизма - медицинские и социальные - во всём мире, по-видимому, однотипны. Ну, в Америке можно отметить более активное направление в изучении генетических аспектов алкоголизма, его наследственной предрасположенности. Открыты и идентифицированы отдельные гены, сцепленные с признаком повышенного пристрастия к алкоголю. Однако эти данные не дают пока ощутимых выходов в практику лекарственной терапии этого заболевания, это все в будущем. Для лечения достаточно широко применяется препарат дульфирад, вызывающий у пациента рефлекс отвращения к алкоголю. Рекламируется новый препарат налтрексон и огромное количество средств альтернативной медицины, дать объективную оценку которым просто не представляется возможным.

Все это так, но совершенно выдающуюся роль в преодолении алкоголизма играет сообщество "Анонимных алкоголиков", о котором я уже слышал от русских коллег. Созданное в США еще в 1935 году, в настоящее время это сообщество включает в себя 67 тысяч местных групп в 92 странах с полутора миллионами членов. В США насчитывается около миллиона членов этой организации, и по меньшей мере одна ячейка которой имеется в каждом, даже небольшом городке, ну а в больших городах их много, этих ячеек.

Сообщество "Анонимных алкоголиков" везде - некоммерческая филантропическая организация, открытая для всех и каждого, нуждающегося в помощи в преодолении пристрастия к алкоголю. Единственное условие включения в число членов этого сообщества - активное желание преодолеть недуг. Без этого все усилия бесполезны, а никакого насилия и принуждения здесь нет и в помине. Основной формой работы является участие в открытых или индивидуальных встречах (собраниях), куда может придти любой желающий, или закрытых, где присутствуют только оформленные члены сообщества. На этих встречах в абсолютно открытой форме выступающие делятся своими проблемами и обмениваются советами, патронируют друг друга. Все сведения такого рода не подлежат никакому оглашению, а само членство в сообществе осуществляется на основе анонимности. Действенность организации в Америке очень высока. Несчетному количеству людей это сообщество буквально подарило многие годы жизни и здоровья. Так что опыт и практика сообщества "Анонимных алкоголиков" везде в мире заслуживает самой широкой поддержки и самой высокой оценки.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. Дмитрий, насколько я понимаю, в России все-таки не так успешно действуют "Анонимные алкоголики".

Дмитрий: В принципе, когда я пришел в "Анонимные алкоголики", про себя могу сказать, и в книге я прочитал, в нашей литературе, которая, кстати, написана самими "анонимными алкоголиками", - "выбери свой путь". И, в принципе, Россия идет своим путем. А по поводу количества групп, в любое время практически дня недели я могу попасть на ту или иную группу.

Ольга Беклемищева: Это в Москве.

Дмитрий: Да. В Москве где-то около 30 групп примерно, потому что число варьируется, идет динамика. И в другие города, когда я приезжаю, там, конечно, поменьше, но, в принципе, идет движение, идет прогресс.

Ольга Беклемищева: Ну, по крайней мере, общество "Анонимные алкоголики" в России появилось сравнительно недавно, всего 18 лет назад. И мы будем желать им всем успеха. Ну, и вернемся к медикаментозным методам лечения алкогольной зависимости. Евгений Алексеевич, профессор Голубев перечислил несколько американских препаратов, а в России какой приблизительно процент занимает лечение алкоголизма именно медикаментозными средствами?

Евгений Брюн: Ну, трудно сказать. По объемам времени, пожалуй, это от 5 до 20 процентов - медицинская часть, а все остальное дальше - это психотерапия, реабилитация и так далее. Но медицинская часть достаточно активная и серьезная, и не отработав этап чисто медицинского лечения, мы не сможем двигаться дальше. Если человек пребывает в абстиненции, надо помочь ему, иначе он может умереть. Потом возникает состояние депрессии и то, что называется "синдром патологического влечения", и если мы не купируем эти синдромы, мы не сможем двигаться дальше. И так далее. Это многоэтапное лечение. И, кстати, департамент здравоохранения принял даже определенные стандарты организации лечения больных алкоголизмом и наркоманиями, который как раз предполагает обязательное прохождение всех этих этапов.

Те препараты, которые называл профессор Голубев, я думаю, во всем мире одно и то же используется. Я в отношении только тех препаратов, которые назвал профессор, могу сказать, что я не большой оптимист использования налтрексона при алкоголизме. При опийной наркомании - да, а вот при алкоголизме как-то отчетливых результатов мы не получили. Что касается препарата дисульфирамового ряда, который назвал профессор:

Ольга Беклемищева: Дульфирад.

Евгений Брюн: Да, ну, даже в названии слышно, что это дисульфирам. У нас он идет под названием или тетурам или эспераль (французский был одно время, и они его, кстати, сняли с производства), - это препарат небезопасный. Дело в том, что при регулярном срыве на фоне этого препарата начинают гибнуть клетки миокарда.

Ольга Беклемищева: То есть он кардиотоксичный.

Евгений Брюн: Да, это кардиотоксичный препарат, поэтому если больной регулярно срывается на фоне приема этого препарата, то лучше его отменить и использовать какие-то другие препараты. Мы знаем, что все время появляются какие-то новые названия, я не буду их рекламировать в открытом эфире. Но подавляющее большинство гомеопатических препаратов или травяных сборов, как правило, не дают никакого эффекта.

Ольга Беклемищева: Понятно. Доктор Магалиф, в Вашей клинике вы сначала тоже проводите какое-то медикаментозное лечение или вы настаиваете, чтобы оно шло в рамках государственной системы?

Алексей Магалиф: Дело в том, что любая реабилитационная программа, если мы говорим о традиционных подходах, включает комплексную терапию. Это обязательно лекарственные препараты, только они должны быть подобраны индивидуально, обязательно должны быть, с моей точки зрения, у специалиста определенные знания по психофармакологии, потому что надо уметь пользоваться этими препаратами, дабы исключить все вероятные побочные эффекты. Психотерапия всегда идет успешнее на фоне фармакотерапии (лекарственного лечения), и здесь очень важно вовремя заменить препарат, уменьшить его дозировку, подобрать другой, более эффективный, найти оптимальную комбинацию лечебных средств и так далее. Но в любом случае это всегда сочетание лекарств и психотерапии.

Ольга Беклемищева: Евгений Алексеевич, вы хотели что-то добавить?

Евгений Брюн: Я хотел добавить, что существует "горячая линия" по проблемам наркологии Департамента здравоохранения города Москвы, в круглосуточном режиме работающая, где подскажут, ответят на любой вопрос, касающийся организации лечения больных алкоголизмом и наркоманиями, могут оказать экстренную помощь, телефонную, иногда в кризисных ситуациях, связанных с проблемами зависимости. Телефон - 709-64-04 - круглосуточная "горячая линия" Департамента здравоохранения по наркологии.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Евгений Алексеевич. У нас на линии слушатель - это Алексей из Москвы. Здравствуйте.

Слушатель: Здравствуйте. По каким критериям вы определяете, алкоголик человек или не алкоголик? Вот я выпиваю в среднем в месяц 2-2,5 литра водки, приблизительно столько же вина, ну, еще кое-чего. Но я 25-кратный чемпион Советского Союза и России, ветеран уже, выступаю на первенствах мира, Европы. И вот это в течение 15 или 20 лет я так каждый месяц - и ничего:

Евгений Брюн: Коротко отвечу вам такой репликой. В свое время к великому психиатру Владимиру Михайловичу Бехтереву обратился помещик с просьбой определить, алкоголик он или нет. Оказалось, что он выпивает в течение дня ведро водки, то есть 12 литров. Бехтерев не поставил ему "алкоголизм", исходя из его стиля жизни, состояния здоровья, психики и так далее. Но это ни о чем не говорит, что другой человек, выпивающий одну рюмку в неделю, не является больным алкоголизмом. Доза не играет никакой роли.

Ольга Беклемищева: Тут прежде всего важна реакция собственно организма на нее. И все хотят ответить теперь. Доктор Магалиф:

Алексей Магалиф: С моей точки зрения, надо действительно не мерить литрами количество выпиваемого алкоголя, а основная проблема заключается вот в чем. Если человек меняет свое психическое состояние, меняет его систематически, регулярно, не важно, какими дозами, - это уже начало зависимости. От того, сколько он выпил, скажем, один раз литр водки, не наступит еще начало болезни. Болезнь - это зависимость от того состояния, которое возникает в результате воздействия алкогольного опьянения на нашу нервную систему. Если под воздействием алкоголя психическое состояние человека меняется, при этом он ощущает комфортное состояние и хочет его повторять, то именно это стереотипное поведение и приводит к формированию психической зависимости.

Евгений Брюн: Совершенно точное определение.

Ольга Беклемищева: Спасибо.

Дмитрий: Ну, у меня все намного проще, просто потому что диагноз я ставил сам себе. Я еще раз повторю, врачи мне не ставили такой диагноз, и я на учете не состоял. Я читал словарь, там была первая стадия, вторая, третья стадия, что-то такое, но для меня это был темный лес. И когда я прочитал нашу "Большую книгу", там у нас написаны градации: умеренно пьющие, сильно пьющие и алкоголики. Я почитал это внимательно и сравнил со своими ощущениями, что со мной происходило, и я уже из этой градации выбрал. Я уже понял, что у меня проблемы с этим, а не из-за работы, и я пил не потому, что у меня нет работы, не потому, что я развелся (грубо говоря - жена нехорошая), не потому, что у меня денег нет, не потому, что у меня социального статуса нет. Я пил, потому что я пил.

Ольга Беклемищева: И это алкоголизм, да?

Дмитрий: Я пил, потому что пил, и это было очень хорошее для меня дело. Вот на данный момент я этого не делаю. А так я понял, что из-за того, что поругался, - все это было всего лишь отговорка.

Ольга Беклемищева: Спасибо. И следующий слушатель - это Сергей из Петербурга. Здравствуйте.

Слушатель: Добрый день, уважаемая ведущая, уважаемые господа. Я хотел бы спросить, как вы, как профессионалы этого дела, боретесь с таким безобразным явлением еще с "совковых" времен, как алкогольная инициация подростков на школьных так называемых балах? Это происходит из года в год, а сейчас пошло просто соревнование, кто дороже закажет ресторан. И ведь смотрят на это безобразие девятиклассники и шестиклассники, и семиклассники, они себе некое подобие устраивают. Потом у них идет "опохмелка" в течение нескольких дней. Как вы с этим боретесь? И еще одно замечание. Я очень удивлен, что наша православная церковь за это взялась, вообще все знакомые батюшки, они много пьющие, скажем так. Может быть, это исключение, но у меня такие знакомые. К сожалению, лучше бы они занялись своими делами, я могу привести их список. Спасибо.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Сергей. Евгений Алексеевич, как в этой области департамент действует?

Евгений Брюн: Это не совсем в нашей юрисдикции, поскольку это скорее по ведомству образования, но на самом деле я полностью согласен с радиослушателем, это действительно безобразие. И мы так стыдливо говорим, что несовершеннолетним пить нельзя, с одной стороны, а с другой стороны, родители потворствуют этому. И тут, наверное, вина не школы и не образования, не медицины, а прицельно родителей.

Ольга Беклемищева: А может быть, они действуют по принципу "пусть уж лучше у меня на глазах, чем где-нибудь в подворотне"?

Евгений Брюн: Есть такая точка зрения, что все грехи лучше иметь дома, чем они их найдут на улице, в подвалах или где-то. Поэтому разрешают и ранние половые связи, и потребление алкоголя, и все что угодно, на самом деле. И я скажу такую фразу, я ее всегда говорю, и прошу прощения у радиослушателей, если кто-то ее уже слышал. Дети выбирают не алкоголь и не наркотики, а они выбирают стиль жизни. А стиль жизни им предлагает общество и родители прежде всего. И пока родители будут это предлагать, вот такие дети будут расти.

Ольга Беклемищева: Понятно. И следующий слушатель - это Георгий из Петербурга. Здравствуйте, Георгий.

Слушатель: Приветствую вас. По телевизору несколько раз в день, а в печати регулярно пропагандируются так называемые нетрадиционные методы снятия алкоголизма. Наша знакомая врач-психиатр давно еще утверждала, что лезть в подкорку можно только в редких, исключительных случаях. Какое ваше мнение об этих способах? Спасибо.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Георгий. Ну, очевидно, нам никуда не уйти от разговора о рекламируемых методах лечения. Я прошу вас высказаться по кругу. Алексей, начинаем с вас.

Алексей Магалиф: Самое главное - не противопоставлять тот или иной метод лечения и не говорить, что "мой лучше, а все остальные - ерунда" и так далее. Когда человек попадает в такую тяжелую ситуацию, которую мы называем алкоголизмом, он сам прежде всего ищет пути выхода из этой кризисной ситуации, поэтому многое зависит от того, кому доверяет человек. Он может доверить себя традиционному врачу, может доверить психологу, священнику, народному целителю - не важно кому. Главное, чтобы в итоге был позитивный результат, человек избавился от зависимости. А вот методы лечения самые разные. Скажем, я принципиально не использую в своей практике столь широко применяемый способ кодирования, потому что он основан на страхе и по этой причине имеет много побочных эффектов. Я не сторонник одномоментных, односеансных способов, основанных на страхотерапии, какими бы замечательными они на первый взгляд не казались. Я считаю, что разумному человеку надо помочь выйти из кризиса цивилизованно, а это не быстрый процесс и для решения алкогольной проблемы я применяю эффективные способы лечения, не основанные на страхе.

С моей точки зрения, если человеку помогло на каком-то этапе кодирование, замечательно. Сегодня пациент попробовал такой метод лечения, потом осознал, что это для него не самый лучший способ, нашел другого специалиста или выбрал для себя другой путь или, как Дмитрий, пошел в движение "Анонимные алкоголики". Я считаю, что самое главное, чтобы была свобода выбора и многообразие форм помощи.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Алексей. То есть вы считаете, что как бы "все сестры хороши". Дмитрий, а вы?

Дмитрий: У меня опыт есть, что я был на кодировании. Могу сказать, что хорошая штука, тяги не ощущал (это собственные ощущения), но как-то все не то. Есть с чем сравнить уже, период уже побольше сейчас трезвости, чем когда на кодировании был. С последней кодировки я когда сошел (говорю последней - потому что это метод не для меня), а со всех кодировок я сходил сам, без помощи врача, я заметил такую тенденцию, что я выпил гораздо меньше, чем раньше, а уже мне этого было достаточно. И я, конечно, был удивлен.

Могу сказать, что поначалу, когда я в движение попал, когда услышал идею, прочитал это все, я, конечно, ратовал - все, только "Анонимные алкоголики", все это замечательно. А потом я сталкивался все-таки с людьми, смотрю сейчас - не зря я эту книгу прочитал, они не обладают истиной, "Анонимные алкоголики", и кому что помогает. Дай бог, если "Анонимные алкоголики" помогут. Но самое интересное, что я встречаюсь с людьми, общаюсь, и сам я дошел до этого, что в "Анонимные алкоголики" попадают уже: Вот я как попал - ничего уже у меня не было. К кому обратиться за помощью, куда?

Немножко расскажу свой опыт. Когда я с одной болячкой обратился в больницу имени Сеченова, я там лечился, я лечился во время употребления алкоголя, и меня посадили на такие хорошие лекарства, как назепам (ну, врачи, наверное, знают, это серьезная вещь). И мне не сказали, что у меня даже проблемы с алкоголем, просто не сказали, хотя тестирование проводили, обследование. Я, конечно, обалдел от таких вещей. И могу сказать, что вначале я обращался к врачам нашим, к невропатологам, они меня покололи, а потом, через некоторое время, мне просто это не нужно было, мне это не потребовалось. И на данный момент мне достаточно того, что я в "Анонимных алкоголиках", и пока я не собираюсь обращаться за помощью, хотя я этого не отрицаю, что мне может понадобиться помощь еще и специалистов.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Дмитрий. Евгений Алексеевич, вы, как самый титулованный, защищенный титулом, наверное, можете высказать свое искреннее отношение к народным методам. Или вы тоже к ним хорошо относитесь?

Евгений Брюн: Я не всегда был защищен титулом, но высказывался точно так же, как выскажусь сейчас. Я думаю, эта тема нуждается в отдельном освещении и в каком-то обзоре. Потому что то, что творится на рынке наркологических услуг, из рук вон. Есть наркология - наука, которая прозрачна, технологична, мы всегда говорим, что делаем, как делаем. Мы не обещаем золотых гор, мы говорим, что это тяжелый труд врача, больного и его родственников. И когда мы слышим в рекламе, что "за месяц мы решим все ваши проблемы", что "за однократную процедуру мы решим все ваши проблемы", что "наша эффективность - 60 (80, 100) процентов", - это ложь! Прямо и открыто говорю. На сегодняшний день ситуация такова, что более 40 процентов ремиссий мировая практика не дает. Это тяжелый труд.

Вы знаете, наркология, практическая такая вот, рыночная наркология - извините, Алексей Александрович, это вас не касается, мы с вами в данном случае как раз единомышленники - очень часто мне приходится с ней встречаться, и к науке наркологии она не имеет никакого отношения. И больше калечащих методов. Допустим, в Санкт- Петербурге удаляют "центр удовольствия", которого у человека нет. Человек - не крыса. В Новосибирске кипятят мозги до 43 градусов. То ли в Пензе, то ли в Харькове замораживают мозги. В Новосибирске, а потом в Подмосковье началась практика - извините, порют больных.

Алексей Магалиф: Розготерапия.

Евгений Брюн: Порками лечат больных. И наукообразие там потрясающее совершенно. Сейчас появился еще новый термин, новинка рынка - "феномен Варга", еще одна как бы такая система. Они говорят очень просто: "Мы знаем, мы все вам сделаем, но не расскажем как". Вот бежать оттуда, бежать! Потому что все, кто здесь присутствуют, когда больной пришел, мы говорим: что мы будем делать, когда и как, и каковы усилия должны быть больного, чтобы достичь эффекта. Там, где этого нет, знаете, средневековая алхимия.

Ольга Беклемищева: Немножко лягушачьих лапок, змеиной кожи.

Евгений Брюн: Совершенно верно.

Ольга Беклемищева: И пить натощак.

Евгений Брюн: Да, и пить натощак.

Алексей Магалиф: И достают из мешочка таблетки непонятного происхождения.

Евгений Брюн: А если вы думаете о белой обезьяне, вам это не поможет, поэтому с нас взятки гладки. Кто-то учит тантрическому сексу, есть такие, не буду называть фамилии, а кто-то - еще чему-то.

Ольга Беклемищева: Спасибо. И следующий слушатель - это Олег из Москвы. Здравствуйте.

Слушатель: Здравствуйте. У меня такой вопрос. Насколько влияет окружение, когда в семье очень серьезная проблема? Традиция у нас - предлагать выпить и так далее. Или это все один из факторов, а алкоголизм есть алкоголизм, как говорил один из ваших участников? Насколько имеет смысл бороться именно с окружением или это бесполезно в ситуации, когда соблазняют человека?

Ольга Беклемищева: Спасибо. Я попрошу всех наших экспертов кратко ответить на этот вопрос.

Алексей Магалиф: Я считаю, что основная защита ребенка от формирования алкоголизма - это традиции в семье. Не улица, не школа, а именно семья формирует у человека представление об алкоголе, о том, как его употреблять, для чего он нужен и так далее. И родители всегда должны следить за тем, как они сами употребляют алкоголь, потому что они волей-неволей подсказывают своему ребенку, что опьянение - это нормально.

Дмитрий: Я хочу сказать, что это моя проблема, а я всегда хотел поменять обстоятельства и поменять родителей. Я всегда горько жаловался, что родился в этой семье.

Ольга Беклемищева: Но на самом деле нужно менять самого себя.

Дмитрий: Да, и к этому я пришел.

Ольга Беклемищева: Мы желаем всем здоровья, удачи и не болеть. Я благодарю наших гостей.


Дополнительная информация

© 1999 Клиника Магалифа
При любом использовании материалов необходимо указать MAGALIF.RU в качестве источника


Источник: http://www.magalif.ru/?an=las_svoboda

Главная » Рефераты » Текст работы «Сестринская помощь при пневмониях»

Как скачать? | + Увеличить шрифт | - Уменьшить шрифт

Курсовая работа 

на тему: «Сестринская помощь при пневмониях»

ВВЕДЕНИЕ

Пневмония — это острое инфекционное заболевание лёгких, с обязательным поражением альвеол и других структурных элементов легочной ткани.

Пневмония является одной из самых распространенных болезней  общества.  По данным ВОЗ, насчитывалось 1408 больных пневмонией (53 умерли). В дельнейшем болезнь уже была зарегистрирована в 22-х странах мира. В настоящее время количество заболевших, достигает почти 10 тысяч, а количество умерших превышает 700.  Например, в России ежегодно регистрируется среди лиц старше 18 лет около 3,9%. Так, в 2009 год  зарегистрировано больных с диагнозом внебольничная пневмония 117 человек, в 2010 – 89 человек, в 2011 –  150 человек. При этом этиология большинства пневмоний остается неустановленной. Другой проблемой, с которой постоянно сталкиваются как практические врачи, так и исследователи является отсутствие однозначной классификации этого заболевания. Действительно, пневмония может выступать и в виде "самостоятельного заболевания" и как осложнение при инфекциях нижних дыхательных путей (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы), при застойной сердечной недостаточности или на фоне различных форм иммунодефицита. Актуальность круга проблем, связанных с диагностикой и лечением пневмонии, будет особенно понятна, если всякий раз рассматривать пневмонию как самостоятельное заболевание. При этом подходе, например, оказывается, что в индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место среди всех причин смертности и 1-е среди инфекционных заболеваний.

Пневмония характеризуется развитием серьезных осложнений. Среди осложнений, которые могут возникать при пневмонии, различают  легочные и внелегочные осложнения – от них во многом зависит течение, исход и возможный прогноз заболевания. Самыми частыми легочными осложнениями становятся обструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность, абсцесс и гангрена легкого, экссудативный плеврит.

Внелегочными осложнениями пневмонии являются острая сердечно-легочная недостаточность, миокардит, эндокардит, менингоэнцефалит и менингит, сепсис и инфекционно-токсический шок, психозы. Таким образом, пневмония – серьезное испытание не только для больных, но и для медицинского персонала, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала заболевания, адекватным лечение и внимательным уходом и заботой за пациентом. Поэтому правильный, профессиональный и своевременно организованный сестринский процесс необходим для предотвращения осложнений и во многом определяет благополучный прогноз. 

Цель курсовой роботы: изучение особенностей сестринской помощи при пневмониях.

Задачи курсовой работы: 

1. Провести сравнительный анализ источников и литературы, касающихся данного вопроса.

2. Провести сестринское обследование  пациента с пневмонией.

3. Осуществить сестринский процесс при пневмонии.

4. Оформить сестринскую историю болезни.

 

 

1.ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1.Этиология, патогенез пневмонии.

Пневмония это, в первую очередь, бактериальное заболевание. Основными возбудителями пневмонии являются: пневмококк (Streptococcus pneumoniae), стафилококк (Staphylococcus aureus),  гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) а также «атипичные» инфекции. Пусковым фактором развития пневмонии могут быть различные вирусные инфекции. Они вызывают воспаление верхних дыхательных путей и обеспечивают  хорошие условия для развития бактериальных возбудителей. Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов. К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.  

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии - сердечная недостаточность. 

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

• стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;

• стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;

• стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) - характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;

• стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

1.2 Классификация пневмонии

Пневмониею различаю:

1. по этиологии: стрептококковая, пневмококковая, стафилококковая.

2. В зависимости от условий возникновения:

- внегоспитальная,

- госпитальная (спустя 48-72 часа) 

- аспирационная 

- у лиц с тяжёлым дефектом иммунитета 

3. по локализации:

- односторонняя 

- двухстороннею 

4. по клиника – морфологическим признакам:

- крупозная 

- очаговая 

  Крупозная пневмония – это пневмония характеризующаяся поражением долек легкого. Возбудителем может быть пневмококк, а также другие микроорганизмы (стрептококк), проникающие в легкие через дыхательные пути. Для развития заболевания необходимы предрасполагающие условия, которые уменьшают защитные силы организма: резкое охлаждение, психическое перенапряжение, нарушение питания. Проникая в один из участков легочной ткани, пневмококк выделяет токсин, который распространяется на всю долю легкого. Проницаемость сосудов повышается и происходит экссудация фибрина и клеток крови в альвеолы. При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий. В I стадии — стадии гиперемии и прилива — воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата. Во II стадии в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты. Воздух из альвеол вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают легкому цвет печени. Эта стадия носит название красного опеченения. В III стадии в экссудате преобладают лейкоциты. Эта стадия называется серым опеченением. Последняя стадия — стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой. I стадия продолжается 2—3 дня, II и III (их нельзя четко разделить, так как процессы красного и серого опеченения идут почти параллельно) — 3—5 дней. Разрешение наступает к 7— 11-му дню болезни . 

 Симптомы крупозной пневмонии. 

Заболевание, чаще всего, начинается достаточно остро: появляются общее недомогание, озноб, резкая слабость, потливость, головная боль, на коже лица (носогубные складки) — простой герпес. Сознание может быть несколько спутанным. Температура тела доходит до высоких цифр и держится несколько дней, а затем резко снижается в течение нескольких часов (кризис).

После кризиса состояние больного улучшается, он начинает быстро поправляться. При благоприятных условиях кризис наступает на 7—8-й день заболевания. В этом периоде может наступить резкая сердечная слабость (снижение артериального давления, учащение и ослабление пульса и др.), что важно учитывать ухаживающему персоналу. Следует иметь наготове кордиамин, камфору, мезатон, кофеин, адреналин для поднятия артериального давления, а также кислород. В настоящее время классическая картина кризиса бывает редко. Применение антибиотиков в начальных стадиях заболевания приводит к тому, что температура тела больного крупозной пневмонией снижается через 2—3 суток  и не слишком резко (лизис). Одним из важных ранних симптомов крупозной пневмонии является кашель с мокротой, в которой видны прожилки крови («ржавая мокрота»), а также боль при дыхании в грудной клетке на сто-роне воспаления (это связано с тем, что при крупозной пневмонии, как правило, поражаются участки плевры, прилегающие к воспаленной доле легкого). Дыхание учащается, причем при вдохе пораженная сторона грудной клетки несколько отстает. Перкуторные изменения особенно характерны в стадии серого и красного опеченения — над воспаленной долей легкого определяется тупой перкуторный звук. При аускультации выслушиваются бронхиальное дыхание и крепитация, а затем при выделении мокроты в конечной стадии заболевания — разнокалиберные влажные хрипы. При крупозной пневмонии бывают выраженные пато-логические изменения других органов и систем. О некоторых изменениях плевры мы говорили выше. Изменения сердечно-сосудистой системы выражаются в учащении пульса, снижении артериального давления. Если у нестарого и практически здорового человека, заболевшего пневмонией, изменения сердечно-сосудистой системы, как правило, не представляют большой опасности, то на состояние сердечно-сосудистой системы у ослабленного больного или старого человека надо обращать самое серьезное внимание. Наблюдаются некоторые изменения функции почек, небольшое количество белка в моче. При исследовании крови отмечаются лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов и увеличение СОЭ. Характерные изменения бывают при рентгеноскопии и рентгенографии.

Очаговая пневмония – для этой пневмонии характерно поражение долек легких. Патологический процесс при очаговой пневмонии в целом проходит те же этапы, что и при долевой пневмонии: серозный выпот в альвеолах, стадии опеченения, разрешение. Однако при очаговой пневмонии по четкой цикличности и в целом воспалительный процесс менее активен. Исключение составляют так называемые метастатические гнойные очаги в легких в результате заноса возбудителя инфекции из какого-либо периферического гнойного очага (перитонит, абсцесс печени, остеомиелит и т. д.). Клиническая картина очаговой пневмонии менее выражена, чем при крупозной. Будучи часто вторичной, очаговая пневмония как бы поглощается основным заболеванием (грипп, обострение хронического бронхита).

Симптомы очаговой пневмонии.

 Повышается температура тела, появляется боль в грудной клетке в связи с раздражением плевры, усиливается кашель. Эти симптомы позволяют сделать вывод о начинающейся очаговой пневмонии. Кроме того, при обследовании выявляется ряд объективных симптомов: крепитация  на ограниченном участке воспаления, участки бронхиального дыхания. Рентгенологически отмечаются участки затемнения легочной ткани. При исследовании крови патологические изменения (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) менее выражены, чем при крупозной пневмонии. Общие симптомы (недомогание, слабость)  проявляются умеренно. Улучшение наступает постепенно, температура тела снижается литически, т. е. не сразу, а в течение нескольких дней.

 

1.3. Клиническая картина при пневмониях

 

Основными клиническими симптомами пневмонии являются:

Легочные проявления пневмонии:

• одышка;

• кашель;

• выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, "ржавая" и т.д.);

• боли при дыхании;

• локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры);

• локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии:

• лихорадка;

• ознобы и потливость;

• миалгии;

• головная боль;

• цианоз;

• тахикардия;

• кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит);

• спутанность сознания;

• диарея;

• желтуха;

• изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение

Жалобы

Кашель

Является характерным признаком пневмонии. Как правило, кашель вначале сухой, у многих больных наблюдается в первые сутки просто частое покашливание. На вторые сутки появляется кашель с трудно отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера. Если пациент болеет хроническим бронхитом, то кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, естественно, является не впервые возникшим симптомом. При развитии пневмонии у больного с предшествующим хроническим бронхитом отмечается значительное усиление кашля, и увеличивается количество отделяемой слизисто-гнойной мокроты.

У больных долевой пневмонией (например, пневмококковой) часто появляется «ржавая» мокрота, приобретающая такую окраску в связи с появлением в ней большого количества эритроцитов. [3]

Кровохарканье  является более редким признаком,  однако его прогностическая значимость всегда свидетельствует о тяжелом поражении органов дыхания. Появления кровохарканья при пневмониях связывают с повышенной проницаемостью капилляров и проникновению эритроцитов в просвет дыхательных путей. Наличие «ржавой» мокроты требует проведения дифференциальной диагностики с другими наиболее частыми причинами кровохарканья — туберкулезом, раком легкого и др. [9]

Боли в грудной клетке

Боли в грудной клетке наиболее характерны для крупозной (долевой) пневмонии. Они обусловлены одновременным вовлечением в патологический процесс плевры (плевропневмония) и нижних межреберных нервов. Боль в грудной клетке при крупозной пневмонии появляется внезапно, она достаточно интенсивна и усиливается при кашле, дыхании. При выраженной боли наблюдается отставание соответствующей половины грудной клетки, больной «щадит» ее и придерживает рукой. При очаговой пневмонии боль в грудной клетке при дыхании и кашле бывает реже, значительно менее интенсивна и может вовсе отсутствовать.

Одышка

Одышка отражает  нехватку доставки кислорода к тканям организма, накопления углекислоты и неспособность эффективно вывести её из организма. Одышка относится к числу сенситивного восприятия человеком нарушенного транспорта кислорода. Основными механизмами гипоксемии при пневмонии является нарушения вентиляционно-перфузионного баланса в легких и развитие внутрилегочного шунтирования крови.

Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии. При долевой пневмонии наблюдается значительное учащение дыхания (до 30-40 дыханий в минуту), лицо бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа. При тяжелом течении пневмонии возможна острая дыхательная недостаточность с резко выраженной одышкой, цианозом. Одышка нередко сочетается с ощущением «заложенности в груди».

Лихорадка, ознобы

Долевая (крупозная) пневмония начинается остро, внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, наблюдаются озноб и повышение температуры тела до 39°С и выше. Температурная кривая  обычно  с небольшими колебаниями утром и вечером. Длительность повышения температуры тела различна в зависимости от обширности и выраженности воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. Современная антибактериальная терапия значительно сократила длительность лихорадочного периода, температура тела при адекватно назначенной терапии может быть повышенной всего лишь несколько дней. 

Очаговая пневмония, как правило, начинается постепенно, чаще после перенесенной вирусной инфекции. Повышение температуры тела не внезапное и, как правило, не выше 38,0-38,5°С, продолжительность лихорадки 1-3 дня при адекватной антибактериальной терапии и отсутствии осложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний бронхопульмональной системы. Озноб при очаговой пневмонии не закономерен.

Синдром интоксикации

Синдром интоксикации проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, потливостью (преимущественно ночью и даже при незначительной физической нагрузке), снижением ( в первые дни даже полным отсутствием) аппетита, нередко артралгиями (особенно на высоте лихорадки), головной болью, при тяжелом течении заболевания — спутанностью сознания, бредом. Особенно часто это наблюдается при пневмонии у алкоголиков.

Выраженное поражение нервной системы у больных пневмонией является плохим прогностическим признаком. Поражение нервной системы наблюдается при тяжелом течении долевой пневмонии и не характерно для очаговой пневмонии.

Долевая пневмония может сопровождаться также развитием желтухи, что отражает нарушение функциональной способности печени в связи с выраженной интоксикацией. При тяжелом течении долевой пневмонии желтуха может быть обусловлена развитием гепатита.

В редких случаях синдром интоксикации может проявиться также кратковременной диареей (в этом случае необходимо в первую очередь исключить инфекционные заболевания тонкого и толстого кишечника), протеинурией и цилиндрурией (особенно на высоте лихорадки).

Выраженность синдрома интоксикации зависит от протяженности, обширности пневмонии и наибольшая при долевой пневмонии.

Физикальные признаки локального легочного воспаления 

На стороне поражения соответственно локализации воспалительного очага определяется притупление (укорочение) перкуторного звука. Следует заметить, что притупление перкуторного звука всегда четко определяется при долевой и не всегда выражено при очаговой пневмонии. При небольшом и глубоко расположенном воспалительном очаге перкуторный звук может оказаться неизмененным, тем более, что даже при самой сильной перкуссии удар не проникает глубже 6-7 см, при средней силе перкуссии — 4-5 см, и, следовательно, глубоко расположенный патологический очаг не попадает в перкуторную среду. При долевой пневмонии над очагом поражения определяется усиление голосового дрожания в связи с уплотнением легочной ткани.

Самым характерным аускультативным признаком пневмонии является крепитация, выслушивающаяся над очагом воспаления. Она напоминает мелкий треск или звук, который выслушивается, если растирать пальцами пучок волос около уха. Крепитация обусловлена разлипанием во время вдоха стенок альвеол, пропитанных воспалительным экссудатом. Крепитация выслушивается только во время вдоха и не слышна во время выдоха. Появление и исчезновение крепитации, ее громкость и обширность зоны выслушивания обусловлены протяженностью и стадией пневмонического очага. Крепитация прослушивается в начале пневмонии (в первые дни) —и в начале выздоровления (разрешения пневмонии) В разгар легочного воспаления, когда альвеолы заполнены воспалительным экссудатом, крепитация не прослушивается. В начале пневмонии и фазе разрешения альвеолы не заполнены экссудатом, пропитаны лишь их стенки, что и вызывает появление феномена крепитации. Выслушивается на более обширном участке и как бы непосредственно под ухом. Нередко крепитация выслушивается в течение всего времени существования пневмонии. Это обусловлено тем, что отдельные стадии воспаления начинаются и заканчиваются в различных участках пораженной доли легкого не одновременно — в одних отделах воспалительный процесс начинается, в других — он в разгаре или уже заканчивается. Иногда крепитация не выслушивается при поверхностном дыхании, так как для полного расправления альвеол при инфильтрации их стенок воспалительным отеком необходим глубокий вдох. Для оптимального выявления крепитации необходимо предложить больному дышать глубоко.

При оценке важнейшего аускультативного признака пневмонии — крепитации следует учесть, что она может выслушиваться у людей с нормальными легкими: у лиц, находящихся длительное время в постели, у пожилых людей сразу после сна или продолжительного лежания, а также у пациентов, почему-либо дышавших продолжительное время поверхностно. При длительном постельном режиме при первых 3-4 глубоких вдохах выслушивается крепитация в области нижних краев легких, которая при дальнейшем дыхании обязательно исчезает. При длительном поверхностном дыхании верхушки легких находятся в условиях гиповентиляции, и при всём этом возможна незначительная транссудация в альвеолярные стенки, поэтому при глубоком вдохе появляется крепитация (во время расправления альвеол и разлипания их стенок). Отличить такую крепитацию от настоящей, обусловленной пневмонией, можно на основании того, что она выслушивается преимущественно в области нижних краев легких с обеих сторон, реже — в области верхушек, не звучная, исчезает после первых 3-4 глубоких вдохов. Кроме того, она не сопровождается другими физикальными признаками легочного воспаления. Наряду с крепитацией при пневмонии над очагом воспаления могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы. Они наиболее характерны для очаговой пневмонии. Появление мелкопузырчатых хрипов в проекции очага воспаления обусловлено тем, что основной путь проникновения инфекции в легочную ткань бронхогенный, и естественно, что вначале возникает локальный бронхит, и далее процесс распространяется с бронхов на альвеолярную ткань. Таким образом, локально прослушивающиеся мелкопузырчатые хрипы являются отражением сопутствующего бронхопневмонии локального бронхита и могут служить признаком пневмонии. В начальной фазе пневмонии и фазе разрешения мелкопузырчатые хрипы могут прослушиваться одновременно с крепитацией. Следует учесть, что если пневмония развивается на фоне хронического бронхита, то, естественно, влажные хрипы прослушиваются не в одном каком-либо участке легких, а диффузно, и не могут служить признаком пневмонии. В этом случае, разумеется, решающее значение следует придавать локально прослушивающейся крепитации. При пневмонии отмечается также изменение везикулярного дыхания. В начальной стадии и фазе разрешения пневмонии везикулярное дыхание ослаблено, а при долевой пневмонии в фазе выраженного уплотнения легочной ткани везикулярное дыхание не прослушивается. Такой характер изменения везикулярного дыхания при пневмонии обусловлен поражением альвеол. При пневмонии в связи с пропитыванием стенок альвеол воспалительным инфильтратом напряжение их уменьшается, амплитуда колебаний снижается, что и обусловливает ослабление везикулярного дыхания. При полном заполнении альвеол воспалительным экссудатом везикулярное дыхание полностью исчезает. При долевой пневмонии в фазе значительного уплотнения легочной ткани (на 2-4 день болезни) определяется также бронхофония — усиление голоса больного, выслушиваемого через грудную клетку (больной произносит шепотом «раз, два, три»).

При достаточно обширном участке воспаления легочной ткани появляется чрезвычайно характерный аускультативный признак — бронхиальное дыхание. Как известно, бронхиальное дыхание возникает в гортани при прохождении вдыхаемого и выдыхаемого воздуха через узкую голосовую щель. В норме бронхиальное дыхание прослушивается в области щитовидного хряща (в проекции гортани) и VII шейного позвонка. При пневмонии имеется очаг плотной легочной ткани, которая хорошо проводит бронхиальное дыхание, поэтому оно хорошо прослушивается над участком воспаления. Обязательным условием для возникновения патологического бронхиального дыхания является сохраненная бронхиальная проходимость. В фазе разрешения пневмонии патологическое бронхиальное дыхание исчезает.

При вовлечении плевры в патологический процесс (плевропневмония) над участком воспаления легочной ткани прослушивается шум трения плевры. Его следует дифференцировать с крепитацией и хрипами. Различить их можно на основании следующих признаков:

• шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;

• шум трения плевры воспринимается как прерывистые скребущие звуки, а хрипы — как непрерывные протяжные звуки;

• шум трения плевры не исчезает и не изменяется при кашле, хрипы могут после кашля исчезать или прослушиваться в значительно меньшем количестве.

Сердечно- сосудистая система часто вовлекается в процесс при пневмониях. Изменения со стороны центральной гемодинамики (снижение артериального давления, как систолического так и диастолического) расценивают как прогностически неблагоприятный признак. Проявлениями интоксикации служат тахикардия, аритмичный пульс. Следует помнить, что эти симптомы могут быть обусловлены развитием миокардита.

1.4. Диагностика, лечение

Лабораторная и инструментальная диагностика пневмоний.  

1.Осмотр грудной клетки:  При пневмонии пораженная сторона часто отстаёт при дыхании от здоровой стороны.

2. Перкуссия необходима для диагностики пневмонии и локализации пораженных областей. При перкуссии производится пальцевое простукивание грудной клетки в проекции легкого. В норме звук при простукивании звонкий как коробчатый (из-за наличия воздуха) при пневмонии звук притуплен и укорочен, так как вместо воздуха в лёгком накапливается патологическая жидкость называемая экссудатом. 

3. Аускультация (выслушивание легкого) производится с помощью специального прибора названого стетофонедоскопом. Этот простой прибор состоит из системы пластиковых трубок и мембраны, которая усиливает звук. В норме слышен чистый легочной звук, то есть звук нормального дыхания. Если же в лёгких присутствует воспалительный процесс, то дыханию мешает экссудат и появляется звук затрудненного, ослабленного дыхания и различного рода хрипы.

4. Лабораторные исследования: 

Общий анализ крови: повышение количества лейкоцитов - клеток отвечающих за наличие воспаления, и повышенное СОЭ. 

Общий анализ мочи: осуществляется, чтобы исключить инфекционный процесс на уровне почек.                                                                           Исследование мокроты (микроскопия окрашенного  препарата и посев для выявления возбудителя)

5.Инструментальные исследования: 

Рентгенография легких является важнейшим методом диагностики пневмонии. В начальной стадии пневмонии (в первые дни) обнаруживается усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани в этих участках нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого, охваченных воспалением (участки инфильтрации легочной ткани). При крупозной пневмонии, захватывающей целую долю или большую ее часть, тень однородна, гомогенна, в центральных отделах более интенсивна. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, однако, корень легкого длительное время может оставаться расширенным. При очаговой пневмонии воспалительная инфильтрация локализуется в виде отдельных очагов (поражение одного или нескольких сегментов). [6]

В трудных случаях показана компьютерная томография: например, для дифференциальной диагностики между плевральным выпотом и изменением легочной ткани, увеличенными прикорневыми лимфоузлами и объемным образованием, абсцессом легкого.

Лечение: 

Симптоматическое и патогенетическое лечение пневмонии:

Симптоматическое лечение пневмонии направлено на устранение или облегчение основных симптомов болезни. В качестве симптоматического лечения назначают жаропонижающие средства и муколитические препараты.

Снижение температуры у больных пневмонией нужно проводить только при наличии видимой необходимости для этого: температура выше 39 С у взрослых, тяжелое состояние больного.[9]

Муколитические препараты используются для облегчения выведения мокроты из бронхов. Также некоторые современные муколитики повышают активность антибиотиков, используемых в лечении пневмонии. Рекомендуется применение таких муколитиков, как Амброксол (Лазолван, Амбробене), АЦЦ (Ацетилцистеин, Мукобене), Карбоцистеин (Мукодин, Мукопронт). Дозировка, а также длительность лечения муколитиками устанавливаются лечащим врачом.

Питание и питье:

Питание больного пневмонией должно быть калорийным, однако рекомендуется исключить из рациона больного трудноперевариваемые продукты (например, избыток жиров). Целесообразно обогатить рацион больного пневмонией овощами и фруктами.

На всем протяжении болезни больному нужно обеспечить обильное питье – это повышает выделение мокроты и предотвращает развитие обезвоживания на фоне температуры. В период высокой температуры больной должен выписать до 3 литров жидкости в день. Рекомендуется пить молоко, фруктовые соки, минеральную воду (щелочную).

На всем протяжении болезни (пневмонии) больному необходим покой и уют. Соблюдение постельного режима строго рекомендуется.

Лечебная гимнастика (лечебная физкультура) во время пневмонии:

 Лечебная гимнастика значительно ускоряет выздоровления больного и предупреждает развитие некоторых осложнений, и потому показана всем больным пневмонией.

Лечебную гимнастику нужно начинать уже с первых дней болезни:

Впервые дни больному нужно часто менять положение в постели. При наличии болей в грудной клетки больные пневмонией предпочитают лежать на больном боку, однако это может повысить риск образования плевральных спаек. Поэтому больным рекомендуется периодически ложиться на здоровый бок, а также на спину. На 2-3-4 день болезни рекомендуется проводить дыхательную гимнастику: для этого больной в положении лежа кладет руки на живот и глубоко вдыхает. Выдох делается медленно, постепенно втягивая мышцы живота. Такие вдохи повторяют 10-15 раз по 4-5 раз в день. Дыхательную гимнастику можно проводить и в положении стоя или сидя, при всём этом можно делать вспомогательные движения руками (руки при вдохе поднимаются вверх, а при выдохе опускаются вниз). Дыхательную гимнастику можно дополнить движениями в руках и ногах. Во время пневмонии особенно полезны упражнения в грудной клетке (вращение туловища, наклоны вперед и в стороны). Занятия лечебной гимнастикой рекомендуется проводить и некоторое время после выздоровления.

Общие принципы лечения пневмонии (воспаления легких) антибиотиками:

Перед началом лечения пневмонии, как и любой другой болезни, нужно определить степень тяжести воспаления легких – от этого зависит дальнейшая тактика лечения болезни и связанный с ней риск.

В медицинской практике, в соответствии со степенью тяжести пневмонии и риска для жизни больного, принято разделять всех больных воспалением легких на несколько основных групп:

В первую группу входят больные моложе 60 лет без каких-либо тяжелых сопутствующих болезней, у которых пневмония развивается без осложнений. В лечении пневмонии у этих пациентов могут применяться антибиотики из группы пенициллинов и макролидов. Такие больные могут принимать лечение дома, под присмотром врача.

Во вторую группу входят больные старше 60 лет, у которых помимо пневмонии есть еще и другие болезни (сахарный диабет, сердечная или почечная недостаточность, нарушения психики, хронический алкоголизм, гипертония и пр.). В лечении воспаления легких у этих больных применяются антибиотики из группы защищенных аминопенициллинов, а также цефалоспорины третьего поколения. В связи с тяжелым течением пневмонии у этих больных и высоким риском развития осложнений, лечение пневмонии предпочтительно проводить в условиях стационара, то есть больного нужно положить в больницу.

В третью группу входят пациенты всех возрастных групп, у которых наблюдается тяжелое течение пневмонии и присутствует высокий риск развития осложнений.

Для оценки тяжести состояния больного (ребенок, взрослый, пожилой человек) используются следующие критерии: одышка (частота дыхания выше 30 в минуту), спутанность сознания, синюшность покровов (цианоз), температура выше 39 ̊С, ускоренный пульс (от 90 и выше), пониженное артериальное давление (100/60 мм. рт. столба).

Лечение пневмонии у этой группы больных нужно проводить только в стационаре .Как показывают клинические исследования, лечение пневмонии у такого контингента больных лучше проводить препаратами из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин). У этих больных также рекомендуется провести определение типа микроба вызвавшего пневмонию.

1.5. Особенности оказания сестринской помощи при пневмониях

1. Пациента, больного пневмонией, обязательно госпитализируют и назначают постельный режим.

2. Для уменьшения одышки пациенту лучше находиться в полусидящем положении.

3. Для уменьшения чувства боли в грудной клетке порекомендовать лежать на пораженной стороне.

4. Ослабленным пациентам несколько раз в день менять положение тела в постели.

5. Палата должна быть просторной, солнечной. Прохладный (+18°С) чистый воздух улучшает состояние пациента и углубляет дыхательные движения.

6. Трижды в день в палате делать влажную уборку, используя дезинфицирующие средства.

7. Обеспечить пациента индивидуальными предметами: полотенцем, чашкой, ложкой и тарелкой.

8. При наличии мокроты обеспечить пациента индивидуальной плевательницей, на дно которой налить соответствующий дезинфицирующий раствор. Каждый вечер проводить дезинфекцию мокроты и использованной плевательницы.

9. Своевременно и регулярно выполнять антибактериальную терапию.

10. Перед назначением антибиотиков пациент должен сдать мокроту на антибиотикограмму.

11. Перед введением первой инъекции антибиотика сделать пробы на индивидуальную чувствительность организма к препарату. Собрать аллергический анамнез.

12. Для предотвращения мочекаменной болезни при применении сульфаниламидных препаратов порекомендовать запивать их щелочной минеральной водой и выпивать много жидкости.

13. Ухаживать за пациентом при лихорадке. Быть внимательным в период критического снижения температуры (возможно развитие коллапса).

14. Следить за пульсом, измерять артериальное давление.

15. Проводить дыхательную гимнастику.

16. Следить за физиологическими отправлениями.

17. Осуществлять гигиенические процедуры тяжелобольному в постели, проводить профилактику пролежней.

18. Кормить часто небольшими порциями полужидкой, высококалорийной, витаминизированной пищей.

 

1.6. Профилактика пневмонии

Пневмония – сейчас одна из наиболее часто встречающихся болезней. Не смотря на успехи медикаментозной терапии, пневмония все еще считается опасной, а подчас даже смертельной болезнью. Предупредить развитие воспаления легких поможет качественная профилактика пневмонии.

 

Что же делать, чтобы не допустить болезнь?

 

• закаливание. Закаливающие процедуры укрепляют иммунную защиту и повышают сопротивляемость организма любым инфекциям. Профилактика пневмоний обычно включает контрастные водные процедуры и обливание ног. Стоит помнить, что стартовая температура воды не должна быть ниже 35?, постепенно ее доводят до 25?.

 

• дыхательная гимнастика. Этот вид профилактики применяется даже у лежачих больных. Дыхательная гимнастика направлена на улучшение вентиляции легких. Чтобы предупредить воспаление, нужно надувать воздушные шары, или регулярно делать глубокие движения типа вдох-выдох.

 

• излечение хронических очагов инфекции. Известно, что банальный тонзиллит или не вылеченный кариозный зуб может привести к тяжелейшей пневмонии, ведь в каждый подобный больной орган – источник болезнетворной флоры, которая затем может попасть в легкие.

 

• укрепление иммунитета. Для этих целей часто применяются иммуномодуляторы растительного происхождения: эхинацея, ромашка, левзия, элеутеракокк и другие. Все они принимаются в виде настоев или чаев.

 

• массаж. Как средство профилактики воспаления легких массаж применяется и у взрослых, и даже новорожденных. Причем массаж при этой болезни использует основную технику «похлопываний».

 

• избегание переохлаждений и других стрессовых факторов. К примеру, очень вредно для легочной ткани вдыхание пыли, паров бензола или других сильнодействующих химических соединений.

 

• избегание контакта с больными. Вирусная пневмония сейчас очень распространена, поэтому нужно стараться избегать любого контакта с людьми, которые больны.

 

2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1. База исследования: терапевтическое отделение Скопинской ЦРБ.

2. Методы исследования:

- Анализ; 

- Субъективное и объективное обследование пациента; 

- Работа с медицинской документацией;

- Сравнение .

Мной был осуществлен сестринский процесс в отношении пациента находящегося  на стационарном лечении в терапевтическом отделении Скопинской ЦРБ.

Паспортная часть.

Ф.И.О.   Соколов Николай Анатольевич 

Возраст:  44 года

Место жительства: г.Скопин ул.Рязанская д.90 

Место работы, профессия: пенсионер 

Дата поступления:  2 марта 2014 года

Порядок поступления: плановый

Субъективное обследование:

Жалобы больного на момент поступления:

Больной жалуется повышение температуры, днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью , головной болью, повышенной утомляемостью, также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера. 

История болезни:

Считает себя больным с июня 1996 года (26 лет), когда появились следующие жалобы: Впервые появилась повышенная температура ( до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, головной болью. Это состояние пациент связывал с переохлаждением во время последней поездки за город. Обратился за помощью в поликлинику по месту жительства, где был обследован участковым терапевтом: были выполнены флюорография, клинический анализ крови и состояние было расценено, как острое респираторное заболевание и больному был выдан больничный лист. Лечение по этому поводу не получал и температура не снижалась; через две недели вышел на работу. В ноябре с жалобами на плохое самочувствие повышенную температуру, которая повышалась , как правило, к вечеру и сопровождалась ознобами, головной болью, слабостью; также примерно с этого времени стал отмечать появление кашля с отхождением скудной мокроты светлого цвета повторно обратился к участковому терапевту. Был заподозрен туберкулез, в связи, с чем был направлен на обследование в противотуберкулезный диспансер, где диагноз не подтвердился, и с диагнозом острая пневмония был госпитализирован больницу.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. 

Родился в 1970 году в городе Скопине, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. С 1985 по 1989 служил в рядах Советской армии . После службы в армии закончил среднее техническое училище по специальности автомеханик .С 1990 года и по настоящее время работал по своей специальности. Семейный анамнез: женат с 1993 года, имеет дочь.

 

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта ( страдали гипертонической болезнью). 

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет . Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время. 

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. 

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает.

 Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. 

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем злоупотребляет. 

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. 

Объективное обследование:

Общий осмотр:

Рост: 175 см

ОТ 65 см

ОБ 74 см

Вес: 69 кг 

Общее  состояние: удовлетворительное

Сознание : ясное

Положение:         активное

Осанка и походка: в норме

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Конституция: Нормостеник 

Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. 

Костно-мышечная система. 

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. 

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца. 

Лимфатические узлы не пальпируются. 

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. 

Сердечно-сосудистая система.

 Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. 

Пальпация сосудов конечностей и шеи:

 пульс на магистральный артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен. 

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой , увеличенной протяженности ( около 3.5 см). 

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости 

граница местонахождение  правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье 

верхняя на 4 ребре у левого края грудины 

левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье 

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости 

правая левого края грудины в 4 межреберье 

верхняя у левого края грудины на 4 ребре 

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 

межреберье 

Аускультация сердца:

 тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. 

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. 

Система органов дыхания.

 Форма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки слева уменьшена. Дыхание поверхностное. Частота дыхания 24 в минуту. 

Пальпация грудной клетки:

 Грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких и больше степени слева , над лопаткой. 

Перкуссия легких:

 при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в левой надолопаточной области. 

Аускультация легких: 

Дыхание жесткое, ослабленное отделах легких,также выслушиваются мелкие и среднепузырчатые хрипы в верхних отделах легких слева. 

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей, и в левую надлопаточную область. 

Система органов пищеварения. 

Осмотр ротовой полости: губы сухие , красная кайма губ бледная, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. 

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. 

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

 Аускультация: перистальтика кишечника обычная. 

Желудок: 

Границы не определяются,отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. 

Печень и желчный пузырь. 

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.Поджелудочная. не прощупывается. 

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

 Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички , плотноэластической консистенции. 

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

 Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. 

Клинический диагноз:

Острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония. На основании жалоб на одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке; данных объективного исследования: участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, слабовыраженный цианоз возникающий при физической нагрузке можно поставить дыхательную недостаточность 1- 2 ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. 

Лабораторные методы исследования: 

клинический анализ крови 

биохимический анализ крови ( С-реактивный белок, сиаловые кислоты, глобулины и их фракции, альбумин) 

исследование мокроты, посев мокроты на бациллу Коха, на антибиотикорезистентность. 

Инструментальные исследования: 

Рентгенография легких 

Спирография 

Данные лабораторных и инструментальных исследований. 

Клинический анализ крови от 22.10.96 

гемоглобин 146 г\л 

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр 

цветной показатель 0.96 

количество лейкоцитов 4х 10 в 9 степени на литр 

эозинофилы 1 

сегментоядерные 56 

лимфоциты 35 

моноциты 4 

СОЭ 18 мм\ч 

Заключение по клиническому анализу крови - повышенная СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз говорят в пользу наличия воспалительного процесса. 

На рентгенограмме легких 4.02.14 : слева в S6 неоднородная сливная инфильтрация. 

2.Постановка сестринских диагнозов.

1.Выявление нарушенных потребностей: быть здоровым, выделять, дышать. 

2.Выявление проблем пациента

а) Настоящие проблемы: Боли в грудной клетке, кашель с выделением мокроты, одышка, повышенная температура тела, слабость, головокружение.

б) Приоритетные проблемы:  одышка, боли в грудной клетке, кашель с макротой.

в) Потенциальные проблемы: риск развития осложнений острой  дыхательной недостаточности, абсцесс и гангрена легкого, экссудативный плеврит.

 

3.Постановка целей ухода:

Цели:

а) краткосрочные: У пациента будет отмечаться уменьшение боли в грудной клетке, уменьшится кашель, понижение температуры тела в течение 1-2 дней, улучшиться отхождение мокроты в течение 3-4 дней, уменьшится одышка.

б) долгосрочные: пациент к моменту выписки отмечает улучшение состояния здоровья: поддержание температуры тела в норме , отсутствие одышки и кашля.

План реализации приоритетов  и целей:

Таблица 1

 

План Мотивация

1. Обеспечить пациенту лечебно- охранительный режим. Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы.

2. Провести беседу с пациентом о сути его болезни. Для активного участия пациента в лечении.

3. Измерение температуры тела каждые 2-3 часа Контроль за температурой тела для расчета ранней диагностики осложнений .

4. Обеспечить гигиенический уход за кожными покровами, полостью рта. Для предупреждения присоединения инфекций.

5. Согреть больного ( теплыми грелками, укрыть тепло, дать теплый сладкий чай. Осуществлять в период потери t тела для согрева больного.

6. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента(пульс, АД, ЧДД, состояние сознания). Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи.

7. Своевременно и правильно выполнять назначения врача. Для эффективного лечения.

8. Орошение слизистой рта и губ. Для ликвидации сухости рта и губ.

9. Создание дренажного положения и обеспечение плевательницой. Для улучшения отхождения мокроты.

10. Обеспечить выполнение программы  ЛФК. Для нормализации обменных процессов и восполнения защитных сил организма.

 

3.ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, исходя из проделанной работы, можно сделать следующие выводы. Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость внебольничной пневмонией колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год. Этот показатель значительно выше у пожилых больных: 25-44 случая на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-110 случаен на 1000 человек в году у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода. Форма пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, уровня специфического иммунитета и особенностей реактивности организма. В лихорадочный период заболевания большое значение имеет уход за пациентом. Необходимо постоянное наблюдение за ним. Предрасполагающими условиями к развитию пневмоний являются различные химические и физические факторы, снижающие защитные силы организма (переохлаждение, нарушение дренажной функции бронхов, вирусные инфекции респираторного тракта, алкоголь, травмы, гипоксия, нарушение питания). Практически любой микроорганизм может стать причиной развития пневмонии. Какой конкретно - зависит от целого ряда факторов. От возраста больного, от того места, где воспаление легких возникнет - дома или в больнице, если в больнице, то в каком отделении - в хирургии одни микробы, в терапии другие. Огромную роль играет состояния здоровья организма в целом и состояние иммунитета в частности. Профилактика острых пневмоний заключается в санации очагов хронической инфекции, закаливании организма, избегании переохлаждения. Пневмониям наиболее подвержены лица детского и пожилого возраста, курящие, страдающие хроническими заболеваниями, с иммунодефицитом. Таким образом, пневмония – серьезное испытание не только для больных, но и для медицинского персонала, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала заболевания, адекватным лечение и внимательным уходом и заботой за пациентом. Поэтому правильный, профессиональный и своевременно организованный сестринский процесс необходим для предотвращения осложнений и во многом определяет благополучный прогноз. 

1. Я провела сравнительный анализ источников и литературы, касающихся данного вопроса.

2. Провела сестринское обследование  пациента с пневмонией.

3. Осуществила  сестринский процесс при пневмонии.

4. Оформила сестринскую историю болезни.

5. Изучила особенности сестринской помощи при пневмониях.

Считаю, что задачи выполнила, и цель моей курсовой работы достигнута.

 

 

4.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛЕТЕРАТУРЫ

1.И. А. Синопальников , А.А Зайцев, Пневмония, М., 2010 – 125 с.

2. Р.П. Венцела. - М.: Медицина, Внутрибольничные инфекции 2009 - 156 с.

3.Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н - Сестринское дело в терапии – М.: - ООО Медицинское информационное агентство, 2008 . – 544 с.

4.  Зубков М.Н., Фурлетова Н.М. Микробиологическая диагностика пневмоний. -М.: Агар, 2007. - 13 с.

5. Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. Основы сестринского дела: Учебное пособие /. - М.: Медицина, 2001. - 216 с.

6.В.В Ерохин, В.Ю. Мишин, В. И. Чуканов, Д. Б. Гиллер Клинические рекомендации пневмонии у взрослых, М., 2007 – 340 с. 

7.  Агеева Т. С. Нетяжелые внебольничные пневмонии: клинико-функциональная характеристика и оптимизация диагностики, 2000.- 416 с.

8. С. Н. Авдеев, Осложнения пневмонии. Под редакцией А.Г. Чучалина, И. А. Синопальникова, М.,2006 134-181 с. 

9.  Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М., 1954.

10. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. М., 2002- 235 с.

курсовая работа по дисциплине Сестринское дело на тему: Сестринская помощь при пневмониях; понятие и виды, классификация и структура, 2014-2015, 2016 год.

Перейти в список рефератов, курсовых, контрольных и дипломов по
         дисциплине Сестринское дело


Источник: http://referatwork.ru/refs/source/ref-128152.html



Добавить комментарий

Архивы

Bookmarks